KVKK Başvuru Formu

6698 KVKK VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

 

GENEL AÇIKLAMALAR

 

            6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, KVK Kanununun 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. KVK Kanunu’nun 13. maddesinin 1inci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Kurumumuza bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların;

• Kimlik teyidini sağlayacak bir belge ile birlikte ıslak imzalı başvuru formunun elden, noter aracılığı ile,
• 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamında düzenlenen güvenli elektronik imza ile imzalanarak,
• Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından öngörülen bir yöntemin izlenmesi

 

yöntemlerinden biri ile tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

 

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Dikkat Edilecekler
Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile ıslak imzalı başvuru formunun elden, noter aracılığı ile	İnönü, Batı Blv No:99 Batıkent Yenimahalle/Ankara	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamında düzenlenen güvenli elektronik imza ile imzalanarak	kvkk@bilgihastanesi.com.tr	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

            Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanununun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanununun 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

• Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri

 

Ad Soyad :
TC Kimlik Numarası :
Telefon :
E- Posta :
Adres :

• Kurumumuz İle Olan İlişkiniz

 

( ) Eski Çalışan	Çalıştığınız Yıllar:
( ) Ziyaretçi	Görüştüğünüz Birim/Kişi:
( ) Müşteri	Görüştüğünüz Birim/Kişi:
( ) Özgeçmiş Paylaştım	Paylaştığınız Tarih:
( ) Tedarikçi/Hizmet Sağlayıcı	Çalıştığınız Firma ve Pozisyonunuz:
( ) Diğer

 

• Lütfen KVK Kanunu Kapsamındaki Talebinizi Detaylı Olarak Belirtiniz:

 

 

 

• Lütfen Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz:

 

( ) Adresime gönderilmesini istiyorum

( ) E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

İşbu başvuru formu, Kurumumuz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Kurumumuz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Kurumumuz ek evrak(Kimlik, ehliyet gibi.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Kurumumuz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)

 

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :